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Alla PREFETTURA di Cagliari

tramite la Polizia Municipale di Carloforte

OGGETTO: Ricorso al s.p.v. n. .......................... elevato in data ...............................  
notificato in data .....................

Io sottoscritto  .............................................................................................................................................                     

nato a ....................................................... il ................................. residente a ............................................

con domicilio in via ..............................................................................................  n. ..............................

proprietario del veicolo mod. ...............................................  targato .........................................................

in relazione al verbale di cui all’oggetto, faccio ricorso allo stesso, per i seguenti motivi:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
eventuali allegati: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	Distintamente
                                                                                              ..................................................................