Carloforte, lì.....................................							

Al Corpo di Polizia Locale di Carloforte (CI)
                                                                                                                 Via XX Settembre n. 183B  09014 Carloforte (CI)

Il/la sottoscritto/a ……………………..............................................................................................…
nato a…………………………………………...……………il………………………………………
residente a…………………………………via……………..………………………………………..

a conoscenza che l’art.76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, prevede sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace e che l’Amministrazione ha l’obbligo di provvedere alla revoca del beneficio eventualmente ottenuto dal richiedente in caso di falsità;
dichiarando di avere il seguente interesse legittimo, secondo l’art.22 della Legge n.241/90, in qualità di:

 parte coinvolta                    delegato da parte coinvolta (munito di delega scritta)

 accertatore per assicurazione_____________________________________________________

 avvocato in qualità di difensore del sig._____________________________________________

					RICHIEDE:

copia o visione del verbale di incidente stradale (art. 11 Codice della Strada e art. 22 Reg. C.d.S.) verificatosi a Carloforte in Via _______________________________________________________
il _______________, rilevato dal personale del Corpo di Polizia Municipale, ai sensi dell’art.1 D.P.R. n.445 del 28/12/2000 e dell’art.22, commi 1° e 3° L. n.241/90, per gli usi consentiti dalla legge.

							Firma……………………………….